Form Usulan – LAZ Harfa

Isi data lokasi selengkap mungkin dan lampirkan dokumen pendukung. Pengajuan akan ditinjau oleh tim kami.

Data Pengusul

Nama Pengusul

No. Kontak Pengusul (WhatsApp)

Data Lokasi

Kampung

RT / RW

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi

Jumlah Rumah

Jumlah KK

Rencana Lokasi SAB

Status Tanah

Jumlah Penduduk (Jiwa)

Mata Pencaharian Masyarakat

Nama Pesantren (jika ada)

Jumlah Santri (jika ada)

Jumlah Rumah dengan Sumur Bor

Jumlah Rumah dengan Sumur Gali

Jumlah Rumah Belum Memiliki Air Bersih Sama Sekali

Lampiran Dokumen

Foto Lahan yang Akan Dibangun SAB

Dokumen Wakaf / Surat Pernyataan Hibah (ttd pemilik lahan, cap desa)

Foto Sumber Air Saat Ini

Foto Kondisi Kampung

Dokumen Proposal (jika ada)

Ukuran tiap file maksimal 5MB.

Isi data berikut untuk mengajukan bantuan kursi roda. Pengajuan akan ditinjau oleh tim kami.

Data Pengusul

Nama Pengusul

Nomor Kontak Pengusul (WhatsApp)

Data yang Diusulkan

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Sakit apa dan kenapa bisa terjadi kelumpuhan?

Apakah sedang melaksanakan rawat jalan di rumah sakit atau pengobatan lainnya?

Sudah berapa lama mengalami sakit tersebut?

Lampiran

Foto KTP

Foto KK

Foto Calon Penerima Manfaat

Lokasi

Klik "Ambil Lokasi Saya" untuk mengisi otomatis, atau isi manual link Google Maps / alamat.

Ukuran tiap file maksimal 5MB.

Ajukan kasus/kebutuhan yang layak dijadikan campaign penggalangan dana. Tim digital fundraising akan meninjau sebelum campaign dipublikasikan.

Data Pengusul

Nama Pengusul

Kontak Pengusul (WhatsApp)

Data Campaign

Kategori Campaign

Nama Penerima Manfaat (Pasien / Lembaga / Komunitas)

Kontak Penerima Manfaat / Keluarga (jika berbeda dari pengusul)

Alamat Lengkap

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Provinsi

Latar Belakang / Kronologi Kasus

Lampiran Dokumen

Foto Penerima Manfaat / Kondisi Terkini

Dokumen Pendukung (surat keterangan dokter/RS, surat keterangan desa/takmir, dll sesuai kategori)

Foto KTP Penerima Manfaat (jika ada)

Foto Kartu Keluarga (KK)

Ukuran tiap file maksimal 5MB.

Pengajuan Diterima